서울 서초구 소재 의료기관, 주사 후 이상반응 의심사례 역학조사 결과 발표

◇ 서울 서초구 소재 박연아 이비인후과 내원자 중 특정기간에 근육주사 처치받은 사람에서 주사부위 이상반응 의심사례 51명 발생(’18.6.1.기준)
◇ 일부 증상자에서 확인된 비결핵항산균(M.abscessus)의 유전자 염기서열이 일치하여 동일 특정요인에 의한 집단발생 추정 가능
◇ ‘주사제의 사용과 관리 과정 중 오염’으로 발생하였을 역학적 개연성이 있는 것으로 판단됨

□ 질병관리본부(본부장 정은경)와 서초구보건소는 서울 서초구 소재 박연아 이비인후과에서 지난해 발생한 ‘주사부위 이상반응 집단발생’에 대한 역학조사 결과를 발표하였다.

○ 해당의원에 2017년 7월 15일부터 9월 25일 사이 내원하여 삼진제약(주)「리오마이신 0.5g 1 바이알」+ (주)휴온스「휴온스 주사용수 2ml」를 근육주사 받은 환자 중 주사부위 통증, 부종, 붉어짐, 딱딱한 덩어리, 열감, 농 형성 등 이상반응이 발생한 51명을 대상으로 2017년 11월 17일부터 역학조사팀을 구성하여 역학조사를 진행하였다.

○ 주사부위 이상반응이 발생한 환자에서 검사한 검체 중 병변 부위 배농검체 및 조직검체 22건에서 마이코박테리움 압세수스(Mycobacterium abscessus)가 확인되었으며, 그 중 14명의 검체에서 유전자 염기서열*이 일치하였다.
* 검출된 세균의 유전자 지문(PFGE) 동일

□ 질병관리본부는 △의료진 조사, △환자 조사, △환경 검사, △감염관리 실태조사, △주사준비 과정 및 투여과정 재연 등을 토대로 이번 집단발생의 원인병원체는 비결핵항산균인 마이코박테리움 압세수스( Mycobacterium abscessus)로 추정되며,
- 식품의약품안전처와 한국의약품안전관리원의 조사 결과, 해당 의원에서 사용된 약품의 원제품에 대한 무균검사 결과 음성으로 확인되었고, 동일 약품이 공급된 다른 의료기관에서 이상반응 발생이 확인되지 않아,
- 감염 원인은 주사제 준비(혼합과정 등), 주사제 투여행위, 개봉한 주사용수를 보관하였다가 다시 사용하는 과정 등 주사제의 사용과 관리 중 오염으로 주사부위 이상반응이 발생하였을 역학적 개연성이 있는 것으로 판단된다고 밝혔다.

□ 이에, 질병관리본부는 주사처치로 인한 이상반응 예방을 위해 의료기관에서 의료관련감염 표준예방지침(http://www.cdc.go.kr-민원/정보공개-지침)에 따른 안전한 주사술을 준수할 것을 재차 당부하며, 더불어 보건복지부와 질병관리본부는 국민이 안심하고 의료기관을 이용할 수 있도록 의료관련감염 예방관리 종합대책을 수립 중이라고 밝혔다.

< 붙임> 1. 비결핵항산균 개요
                2. Mycobacterium abscessus 유전자 분석 결과